Brèche endonasale
La partie osseuse séparant le cerveau avec les méninges, des fosses nasales, des sinus et des yeux est appelée étage antérieur de la base du crane. L’étage antérieur de la base du crâne est constitué de l’assemblage d’os : frontal, ethmoïde, sphénoïde. Le cerveau est entouré de 3 méninges (pie mère, arachnoïde, dure mère) et baigne dans le liquide céphalorachidien. Il arrive qu’une brèche osseuse entraine le passage de liquide céphalorachidien du cerveau vers les sinus et le nez, voire de l’oreille moyenne vers le nez par l’intermédiaire de la trompe d’eustache. Le passage de méninge (méningocèle) voire de cerveau (encéphalocèle) par la brèche est beaucoup plus rare.
Découvrez ci-dessous les explications sur les fermetures de brèche par voie endonasale du Docteur Delagranda, chirurgien ORL et cervico facial à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Base du crâne, étage antérieur et brèche ostéoméningée endonasale
La base interne osseuse du crâne est divisée en trois fosses étagées (antérieure, moyenne et postérieure). La fosse crânienne antérieure ou étage antérieur est la plus haute, les 2 autres se suivent en marche d’escalier. La pratique ˝commune˝ des ORL ne concerne que l’étage antérieur par le versant endonasal. L’étage antérieur osseux sépare le cerveau avec les méninges de la face incluant les sinus, les fosses nasales et les yeux. L’os de l’étage antérieur est extrêmement fin aux dessus des yeux (1-2 millimètre d’épaisseur) et même percé d’orifices au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde pour laisser passer les fibres des nerfs olfactifs vers le nez. Au milieu et en avant l’os est l’ethmoïde, au milieu en arrière et sur les côtés en arrière l’os est le sphénoïde et sur les côtés en avant l’os est le frontal.
Les brèches ostéoméningées endonasales ont 2 origines possibles.
- Traumatiques : les plus fréquentes
- Spontanées : les plus rares
Brèches ostéoméningées traumatiques
Lors des fracas traumatiques forts impliquant la face comme les accidents de voiture ou sportifs (ski, équitation, etc..), les chutes, une brèche osseuse peut apparaitre. Outre les habituels hématomes, hémosinus (sang dans les sinus), déformations, il peut exister un écoulement de liquide céphalorachidien par le nez qui n’est pas toujours perçu par le malade. Lorsqu’il ressent cet écoulement, cela peut correspondre à un gout sucré dans la bouche. La brèche qui est une ouverture osseuse constitue une porte d’entrée inhabituelle vers les méninges pour les germes commensaux (habituels) du nez exposant au risque de méningite. Le diagnostic est souvent évident à la vue du scanner de la face.
La prise en charge relève du chirurgien maxillo facial, de l’ORL, et du neurochirurgien si nécessaire. Une opération n’est pas toujours nécessaire pour l’écoulement de liquide céphalorachidien, celui-ci pouvant s’arrêter spontanément.
Brèches ostéoméningées spontanées
L’identification de ces brèches est fréquemment plus difficile malgré des scanners avec des coupes millimétriques osseuses car elles sont souvent très petites. L’IRM en T2 avec saturation de graisse est utile notamment pour rechercher des signes d’hyperpression de liquide céphalo rachidien (ex selle turcique vide, dilatation). L’écoulement est unilatéral (d’une seule narine), fluctuant et parfois intermittent avec des pauses de plusieurs mois. Le recours au traceur fluorescent ou de produit de contraste injecté en intra thécale (trans méninge) n’est plus possible en France, pour les identifier et les localiser. On peut par contre récupérer le liquide qui coule par le nez d’un seul côté et chercher la Bêta 2 transferrine ou la beta trace dans celui-ci pour être certain qu’il s‘agit bien de liquide céphalorachidien (dosage assez onéreux). Le profil classique des malades est : 40-50 ans, surpoids, hypertension artérielle, troubles hormonaux, mais ce n’est pas systématique. La prise en charge est variable selon les cas (abstention, diamox©, intervention).
Les brèches ostéoméningées endonasales sont un risque de méningites, il convient de vacciner le patient contre les germes fréquemment en cause : Pneumocoque et Haemophilus influenzae.
Indications et objectifs de la fermeture de brèche endonasale
La fermeture de brèche endonasale concerne les adultes avec une brèche endonasale identifiée, persistante. Elle concerne également les adultes avec une brèche endonasale persistante et compliquée de méningite.
L’intervention est à pratiquer en cas de :
- Nez qui coule en permanence ou par intermittence, d’un liquide très clair transparent et peu épais comme de l’eau, d’un seul côté, spontanément ou lors d’effort (L’abdomen contracté augmente la pression du liquide céphalo rachidien) par une narine et dans la gorge (rhinorrhée antérieure et postérieure).
- Signes de Méningite avec brèche endonasale authentifiée. La fermeture interviendra après la guérison de la méningite si nécessaire, en effet les méningites peuvent entrainer une fibrose cicatricielle locale qui obstrue les brèches si on a de la chance. Une méningite est diagnostiquée grâce à une ponction lombaire. Les signes cliniques évocateurs de méningites sont : fort mal de tête (céphalées), nuque raide, gène à la lumière (photophobie) et au bruit (phonophobie), nausées et vomissements, très grande fatigue (asthénie).
Les objectifs de la fermeture de brèche endonasale sont donc :
- Arrêter l’écoulement de liquide céphalo rachidien.
- Diminuer le risque de méningite et d’empyème (abcès cérébral).
Les différentes étapes de l'intervention
L'intervention chirurgicale
Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle consiste à ouvrir et vider le sinus concerné, reconnaitre si possible et exposer au mieux la brèche, placer de la colle biologique et un patch naturel de graisse prélevée sur le ventre ou de tendon prélevé dans la cuisse (fascia lata) à l’endroit de la brèche. La greffe est maintenue en place par des mèches résorbables et une arche souple en silicone. Cette arche souple de soutènement sera ôtée après une durée de 15-21 jours sous anesthésie locale.
Période de convalescence post opératoire
Le retour à la maison se fait généralement après 3 jours d’hospitalisation.Vous devez rester allonger les 24 premières heures pour limiter la pression et un médicament spécifique pour baisser la pression de liquide céphalorachidien peut être prescrit pendant quelques jours.
Après l’hospitalisation, il faut rester 21 jours au domicile au repos, et surveiller qu’il n’y a pas de saignement par le nez ou la gorge et d’hématome sur le site donneur de greffe.Un arrêt de travail d’un mois vous sera remis par le chirurgien si besoin.
Il n’est pas recommandé de faire de sport à pression les 2 premiers mois et la reprise doit être progressive.
La douleur est moyenne, surtout située sur le site donneur de greffe. Elle est jugulée par des antalgiques de classe I ou II.Soins post opératoire au domicile : humidification du nez au sérum physiologique très doux sans pression. Les lavages de nez doivent être doux mais ne débutent qu’au bout de 4 jours.Cicatrice : Sur le site donneur (abdomen dans l ombilic très peu visible ou face latérale de cuisse sur 7 cm) mais aucune sur le visage.
Risques de complications liées à la fermeture de brèche endonasale
Outre les risques inhérents à toute chirurgie avec anesthésie générale, la fermeture de brèche endonasale présente des risques de complications rares :
- Hémorragie nasale (épistaxis) après l’intervention, très peu importante.
- Infection.
- Croûtes nasales.
- Brides responsables de limitation du flux nasal.
Des complications exceptionnelles font la difficulté de cette opération néanmoins maitrisables par l’expérience et des instruments techniques si nécessaires telle que la neuronavigation.
- Hématome intra orbitaire compressif.
- Vision double (diplopie).
- Cécité.
- Méningite.
Une persistance de l’écoulement de liquide céphalo rachidien ne constitue pas une complication mais un échec de la greffe, il faut réessayer. Une méningite n’est pas une complication mais une conséquence de la brèche ostéo méningée déjà existante.
Veuillez consulter, la fiche explicative du collège d’ORL sur la fermeture de brèche ostéoméningée par voie endonasale pour de plus amples explications :
Questions fréquentes
Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients du docteur Delagranda lors de consultation pour fermeture de brèche endonasale à La Roche-sur-Yon.
L'opération est-elle obligatoire ?
Oui une fois l’indication confirmée car les méningites et les abcès cérébraux (empyème) sont des risques non négligeables des brèches.
L'effet est-il garanti ?
Non il dépend de la prise de la greffe, de sa viabilité. Les greffes sont efficaces dans la grande majorité des cas.
Est-ce douloureux ?
Peu, mais plus sur le site donneur du greffon que dans le nez.
Honoraires et prise en charge de l’intervention
La fermeture de brèche endonasale est prise en compte par l’assurance maladie. Contactez votre mutuelle pour connaitre la prise en charge des dépassements d’honoraires éventuels.
Une question ? Un besoin d'information ?
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la la fermeture de brèche endonasale. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Consultation ORL pour une la fermeture de brèche endonasale en Vendée
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la chirurgie de la fermeture de brèche endonasale. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.