Chirurgie des parathyroïdes
Les pathologies touchant les glandes parathyroïdes sont relativement fréquentes, touchant préférentiellement les femmes (3 femmes pour 1 homme) après 50 ans. Souvent de découverte fortuite ou recherchée dans le suivi de pathologies personnelles ou familiales identifiées, la place de la chirurgie constitue dans très grande majorité des cas le traitement de référence de ces glandes situées à la base du cou. En tant que professionnel spécialisé dans les chirurgies de la face et du cou, le chirurgien ORL est un référent indiqué dans le parcours de soins du patient atteint d’une pathologie parathyroïdienne chirurgicale.
Découvrez si dessous les explications sur la chirurgie des glandes parathyroïdiennes du Docteur Delagranda, chirurgien ORL et cervico facial à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Les glandes parathyroïdes
Les glandes parathyroïdes sont des petites glandes endocrines, c’est à dire des organes chargés de produire des hormones libérées dans la circulation sanguine.
Pour rappel, les hormones sont des substances chimiques produites par des glandes, qui agissent comme messager et influencent le fonctionnement d’autres organes à distance à travers le corps.
L’hormone produite par les glandes parathyroïdiennes est la PTH (parathormone). Elle joue un rôle central dans la régulation du calcium et du phosphore dans l’organisme. Sous son action, le calcium est puisé partout où il se trouve : son absorption via l’intestin est stimulée, sa réabsorption dans l’urine est augmentée au niveau des reins, sa mobilisation à partir des os est favorisée. Sous son action, le calcium circulant dans le sang (calcémie) est donc augmenté et peut être distribué aux organes qui en ont besoin notamment les muscles pour leur contraction. Pour maintenir un équilibre en calcium nécessaire au bon fonctionnement du corps (homéostasie), une fine régulation de la sécrétion de PTH est réalisée grâce un capteur sensible aux variations de calcémie située sur les glandes parathyroïdes. Le phosphore est beaucoup moins problématique dans sa régulation, il intervient dans le transport d’énergie et le maintien de l’acidité. Un taux très bas de phosphore dans le sang (hypophosphorémie) n’est que le signe d’une très grande dénutrition et peut être supporté très longtemps (mois), ce qui n’est pas le cas d’un taux bas du calcium (hypocalcémie) qui peut très rapidement, en quelques jours, avoir des répercussions graves (tétanie, paresthésie, convulsions, trouble du rythme cardiaque).
Les glandes parathyroïdes sont de petites formations ovalaires, d’environ 3 mm sur 5 mm chacune. En règle, elles sont au nombre de 4 exceptionnellement moins ou plus : deux supérieures et deux inférieures. Localisées à la partie basse du cou, elles se situent en profondeur de part et d’autre de la trachée (axe respiratoire central du cou), en arrière d’une autre glande bien connue, la glande thyroïde. Dans 1% des cas les glandes parathyroïdes supérieures sont situées soit derrière l’œsophage, soit derrière le pharynx ou dans la thyroïde, on parle alors de glande parathyroïde ectopique.
Au voisinage des glandes parathyroïdes, de part et d’autre de la trachée, chemine le nerf récurrent ou laryngé inférieur, responsable de l’innervation et du mouvement des cordes vocales (1 nerf par coté, pour chaque corde vocale). Ces nerfs constituent une difficulté à bien prendre en compte dans la chirurgie des glandes parathyroïde pour éviter les risques de modifications de la voix.
L’hyperparathyroïdie
De manière générale, les pathologies parathyroïdiennes sont responsables d’une augmentation de sécrétion d’une ou plusieurs glandes, responsable d’une « hyperparathyroïdie ».
On distingue alors trois grands cadres :
- L’hyperparathyroïdie primaire, c’est-à-dire, une augmentation du fonctionnement d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes en raison d’une pathologie propre à une ou plusieurs glandes. L’hyperparathyroïdie primaire traduit donc un fonctionnement inadapté.
- L’hyperparathyroïdie secondaire, c’est-à-dire une augmentation de l’activité des parathyroïdes, en réponse à une stimulation : l’hypocalcémie dont les causes sont multiples. L’hyperparathyroïdie secondaire traduit donc un fonctionnement adapté.
- L’hyperparathyroïdie tertiaire, qui correspond à l’autonomisation d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes suite à une stimulation chronique d’hypocalcémie. L’hyperparathyroïdie tertiaire correspond donc à un fonctionnement inadapté, faisant suite à une hyperparathyroïdie secondaire.
Les conséquences d’une hyperparathyroïdie sont celles liées à ces effets sur la régulation du calcium (augmentation du calcium sanguin par augmentation de l’absorption intestinale, résorption osseuse et réabsorption rénale). L’hyperparathyroïdie entraine une hypercalcémie.
Les symptômes de l’hypercalcémie sont peu spécifiques et larges : généraux (fatigue, amaigrissement, perte d’appétit), digestifs (nausées, douleurs abdominales, constipation), neurologiques (somnolence, confusion, dépression, céphalées, coma), rénaux (urines abondantes, soif, déshydratation, lithiase rénale) cardiaques (palpitations, troubles du rythme).
Par ailleurs l’hypercalcémie chronique est responsable de dépôts calciques, notamment au niveau des reins (colique néphrétiques, néphrocalcinose), des articulations (chondrocalcinose articulaire) et du système digestif (lithiase biliaire, pancréatite aigue). Les atteintes à long terme sont parfois graves et irréversibles (Insuffisance rénale chronique, pancréatite chronique calcifiante).
Enfin la stimulation de la résorption osseuse pour mobilisation du calcium osseux sous l’action inadaptée de la PTH est responsable au long cours de pathologies arthro-squelettiques : ostéopénie/ostéoporose à l’origine de fractures et douleurs osseuses.
Qui est concerné par la chirurgie des parathyroïdes ?
La chirurgie est le traitement de référence des pathologies parathyroïdiennes.
L’opération est indiquée même en l’absence de symptômes en raison des risques à long terme de l’hyperparathyroïdie et son hypercalcémie (cf ci-dessus).
Elle ne concerne que des adultes avec une hyperparathyroïdie primaire ou tertiaire et hypercalcémie (cf ci-dessus)
Les symptômes de l’hypercalcémie sont peu spécifiques et larges : généraux (fatigue, amaigrissement, perte d’appétit), digestifs (nausées, douleurs abdominales, constipation), neurologiques (somnolence, confusion, dépression, céphalées, coma), rénaux (urines abondantes, soif, déshydratation, lithiase rénale) cardiaques (palpitations, troubles du rythme).
Sous certaines conditions strictes ou en cas de contre-indication à l’anesthésie, une surveillance rapprochée avec traitement médical peut être proposée, en lien avec le médecin endocrinologue et le médecin traitant.
Les principales pathologies parathyroïdiennes
Les pathologies parathyroïdiennes qui relèvent d’une prise en charge chirurgicale sont celles responsables d’une hyperparathyroïdie primaire ou tertiaire.
Pour rappel, l’hyperparathyroïdie primaire correspond à une augmentation du fonctionnement d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes de façon inadaptée. Son incidence annuelle est estimée à 30 cas pour 100 000. L’hyperparathyroïdie tertiaire correspond à la situation où une ou plusieurs glandes, après une phase de stimulation adaptée, finit(ssent) par s’autonomiser et fonctionner par elle(s)-même(s) en échappant à toute régulation : le plus souvent chez les insuffisants rénaux chroniques.
L’adénome parathyroïdien
L’adénome parathyroïdien est la pathologie la plus fréquente (85% des cas) responsable d’une hyperparathyroïdie primaire. Il correspond en une tumeur non cancéreuse (bénigne) des glandes parathyroïdes. Il s’agit d’une tumeur survenant habituellement sur une seule glande, mais qui peut plus rarement toucher 2 à 3 glandes.
Siège d’une prolifération de cellules parathyroïdiennes produisant la PTH, cet adénome est responsable d’une taille majorée de la glande et d’une sécrétion augmentée de PTH à l’origine d’une hypercalcémie.
Sporadique, c’est-à-dire survenant au hasard, la découverte d’un adénome parathyroïdien s’intègre parfois dans le contexte d’une maladie génétique (NEM 1 et 2a) évoquée devant d’autres symptômes ou sur des antécédents familiaux.
Un adénome parathyroïdien peut également s’intégrer dans une forme d’hyperparathyroïdie tertiaire.
L’hyperplasie parathyroïdienne diffuse
L’hyperplasie parathyroïdienne diffuse désigne une affection non cancéreuse caractérisée par l’augmentation du volume des 4 glandes. Elle est retrouvée dans 14% des cas d’hyperparathyroïdie primaire.
Sporadique, c’est-à-dire survenant au hasard, la découverte d’une hyperplasie parathyroïdienne diffuse s’intègre parfois dans le contexte d’une maladie génétique (NEM 1 et 2a) évoquée devant d’autres symptômes ou sur des antécédents familiaux.
L’hyperplasie parathyroïdienne diffuse peut également s’intégrer dans une forme d’hyperparathyroïdie tertiaire.
Le carcinome parathyroïdien
Le carcinome parathyroïdien est une tumeur cancéreuse d’une glande parathyroïde retrouvée dans moins de 1% des hyperparathyroïdie primaire. C’est un cancer très rare qui représente moins de 0,005% de tous les cancers, et qui se développe habituellement façon lente.
Objectifs de la chirurgie des parathyroïdes
L’objectif de la chirurgie est de rétablir une régulation adaptée du calcium sanguin, en procédant à l’ablation d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes pathologiques.
En cas de suspicion de lésion cancéreuse, la chirurgie permet une analyse de la totalité de la lésion qui permettra d’en confirmer la nature et adapter la prise en charge.
Les principes de l’intervention chirurgicale
L’intervention chirurgicale se déroule en règle sous anesthésie générale, au bloc opératoire, et nécessite habituellement 1 ou 2 nuits d’hospitalisation. Sous certaine condition, le geste peut également se réaliser en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation. Il peut parfois être proposé sous anesthésie locale et hypnose (se renseigner auprès de votre chirurgien).
La durée de l’intervention varie habituellement entre 1h à 2h selon le geste réalisé (retrait d’une ou plusieurs parathyroïdes) et la procédure chirurgicale (conventionnelle vs mini-invasive).
Une sonde d’intubation spécifique avec un capteur pressionnel en regard des cordes vocales est utilisée, pour la surveillance du nerf récurrent (monitoring nerveux : une petite stimulation électrique par un stylet permet d’affirmer la présence du nerf lors de la dissection et ainsi de l’épargner au mieux)
Le chirurgien pratique une incision horizontale à la partie basse et centrale du cou, au mieux dans un pli naturel de la peau pour dissimuler la cicatrice. Cette incision dépend du type d’intervention pratiquée et de la taille de la lésion à retirer. Elle mesure généralement 4 cm.
- Pour un adénome parathyroïdien, le chirurgien peut procéder soit à une chirurgie dite « conventionnelle », c’est-à-dire à l’ablation de l’adénome puis à l’exploration des 3 autres glandes parathyroïdes pour ne pas méconnaitre une autre lésion, soit à une chirurgie dite « mini-invasive », ciblée sur l’adénome repéré sur les examens d’imagerie sans exploration associée des autres sites.
- Pour une hyperplasie diffuse, le chirurgien procède à l’exploration et à la dissection des sites de localisation des 4 glandes, parfois orienté par le bilan d’imagerie préopératoire, pour réaliser une ablation de 3 des 4 glandes (parathyroïdectomie des ¾) ou plus classiquement des 4 glandes en préservant la moitié d’une (parathyroïdectomie des 7/8).
Il est important de savoir que la ou les lésions retirées par le chirurgien sont parfois analysées au cours de l’intervention. Selon les résultats de cette analyse dite « extemporanée » le geste chirurgical peut être modifiée et l’intervention allongée ou raccourcie.
En fin d’intervention est souvent placé 1 drain de Redon, tube dont le rôle est d’aspirer les sécrétions qui s’accumulent dans la zone opérée de façon habituelle. Il est retiré habituellement le soir même ou le lendemain de la chirurgie, avant votre sortie d’hospitalisation, selon l’abondance de l’écoulement et à l’appréciation de votre chirurgien.
Complications liée à la chirurgie parathyroïdienne
Complications précoces
- Le saignement et l’hématome post-opératoire : Complications inhérentes à toute chirurgie, c’est un risque faible de celle-ci. En cas de saignement de faible abondance ou de petit hématome, le maintien du drain de Redon et la réalisation de pansements adaptés peuvent suffire à la bonne évolution. En cas de saignement abondant ou d’hématome volumineux, une nouvelle intervention est nécessaire (exceptionnel).
- Les douleurs cervicales spontanées et à la déglutition : lors de chirurgie, la position opératoire nécessite la mise de votre cou en hyper-extension. Par ailleurs, le chirurgien aborde les parathyroïdes après avoir incisé la peau en écartant les muscles situés en avant de cou, qui interviennent dans les mouvements de respiration, déglutition, et phonation. Ces modalités expliquent les possibles et fréquentes douleurs que vous pouvez ressentir durant les premiers jours, bien soulagées par les traitements antalgiques.
- Troubles de la voix : Souvent minimes, en règle passagers, ils sont dus à la dissection des glandes parathyroïdes à proximité des nerfs récurrents (nerfs destinés à l’innervation des cordes vocales et responsables de leur mouvement). Extrêmement rare en cas de chirurgie mini-invasive, plus fréquent en cas d’intervention bilatérale, les outils modernes de la chirurgie cervicale aident le chirurgien à contrôler précisément la localisation des nerfs récurrents, limitant une lésion accidentelle. Rarement des troubles de la voix persistants peuvent nécessiter une rééducation orthophonique. Exceptionnellement, lors d’intervention bilatérale, une atteinte des deux nerfs récurrents peut être à l’origine de difficultés respiratoires, pouvant amener à un geste chirurgical laryngé ou la réalisation d’une trachéotomie.
- Hypocalcémie : Très fréquente dans les suites opératoires, notamment dans les chirurgies intéressant plusieurs glandes, ils sont généralement transitoires. Ils se manifestent habituellement par des fourmillements dans les doigts, les pieds, ou autour de la bouche, des crampes ou des troubles du transit (constipation). Ils nécessitent le plus souvent une simple surveillance par prise de sang et une supplémentation en calcium et en vitamine D par la bouche pendant plusieurs jours. C’est particulièrement le cas dans les situations d’ostéoporose (syndrome de l’os affamé). Plus rarement, ces troubles sont à l’origine d’un allongement de la durée de l’hospitalisation pour une supplémentation par intraveineuse en cas de perturbations très importantes. Exceptionnellement une supplémentation à vie pourra être nécessaire, per os.
Complications retardées
- L’infection : mise en évidence par une ouverture de la cicatrice et/ou une douleur en regard et/ou un écoulement sale dit purulent, est inhérente à tout geste chirurgical. Elle peut être favorisée par une mauvaise tolérance aux fils de sutures ou un mauvais suivi des soins locaux. La prescription d’antibiotique est souvent nécessaire, et le résultat cicatriciel souvent altéré.
- Anomalie de cicatrisation : Le processus de cicatrisation dure plusieurs mois, avec une évolution de la cicatrice possible jusqu’à 1 voire 2 ans après la chirurgie. Les cicatrices cutanées peuvent devenir ou rester inflammatoires plusieurs mois, justifiant éventuellement des injections locales de corticoïdes. Les cicatrices hypertrophiques très volumineuses et évolutives (chéloïdes), sont occasionnelles et peuvent justifier des traitements complémentaires.
Pour de plus amples explications sur la parathyroïdectomie de l’adulte, veuillez consulter, les fiches explicatives du collège d’ORL :
Questions fréquentes sur la chirurgie parathyroïdienne
Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients du docteur Delagranda lors de consultation pour chirurgie parathyroïdienne à La Roche-sur-Yon.
Y‘ a-t-il des Échec de la chirurgie ?
Il arrive que la glande pathologique ne soit pas trouvée par le chirurgien surtout si elle est ectopique (cf ci-dessus). C’est une situation très rare, d’autant plus avec l’aide des techniques d’imagerie moderne. L’échec de la chirurgie est en fait lié à la persistance de glandes pathologiques non identifiées au terme du bilan préopératoire. De nouveaux examens et une nouvelle intervention sont alors proposés.
On m’a diagnostiqué une hyperparathyroïdie primaire sur une prise de sang et je veux me faire opérer. Dois-je passer d’autres examens avant d’aller voir mon chirurgien ?
Oui, dans le cadre d’une prise en charge chirurgicale, il est obligatoire d’avoir au moins un examen morphologique pour permettre la localisation de la lésion. Une échographie cervicale et/ou une scintigraphie au sesta-MIBI font parties des examens nécessaires au chirurgien pour proposer un geste d’exérèse.
Je prends des traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (type Aspégic, Kardégic, Plavix, Préviscan, …), dois-je les arrêter pour l’intervention ?
Sauf cas particulier, il est nécessaire d’arrêter votre traitement quelques jours avant et après le geste opératoire pour limiter les risques de saignement et d’hématome. Votre chirurgien ou l’anesthésiste vous informera des délais à respecter en fonction de votre traitement et du geste à réaliser lors de sa consultation préopératoire.
Comment savoir si la chirurgie est un succès ?
En post-opératoire, un dosage de la PTH est réalisé. Sa normalisation témoigne de la guérison du patient. La calcémie va redevenir normale aussi.
Pendant combien de temps dois-je protéger ma cicatrice ?
Après ablation de fils de suture et contrôle de la bonne cicatrisation par votre chirurgien, il est nécessaire d’assurer une protection solaire systématique par écran total pour une période d’1 an. Des crèmes cicatrisantes peuvent également vous être conseillées par votre chirurgien ou en pharmacie, en application quotidienne pendant les premiers mois. Ses soins visent à assurer le meilleur rendu esthétique de votre cicatrice, qui peut se modifier jusqu’à 1 an après la chirurgie.
On m’a diagnostiqué ma maladie lors d’un bilan d’ostéoporose. Quels sont les conséquences de la chirurgie sur mes os ?
Une fois la calcémie (calcium sanguin) et la calciurie (calcium dans les urines) normalisées, on observe une amélioration de la masse osseuse chez 5 à 10% des patients ostéoporotiques dans les 2 ans qui suivent.
Honoraires et prise en charge de l’intervention
La chirurgie des parathyroïdes est prise en compte par l’assurance maladie. Contactez votre mutuelle pour connaitre la prise en charge des dépassements d’honoraires éventuels.
Une question ? Un besoin d'information ?
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la chirurgie des parathyroïdes. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Consultation ORL pour une chirurgie des parathyroïdes en Vendée
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la chirurgie des parathyroïdes. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.