Dacryocystorhinostomie
La chirurgie du sac lacrymal ou dacryocystorhinostomie, est une intervention chirurgicale consistant à ouvrir le sac lacrymal dans le nez pour permettre l’écoulement des larmes. L’opération est réalisée sous anesthésie générale par un chirurgien ORL, et nécessite généralement une hospitalisation d’un jour. La particularité de la technique réalisée par les ORL qui existe maintenant depuis 30 ans est d’éviter toute cicatrice sur le visage, l’ensemble du geste d’ouverture se faisant dans le nez. La dacryocystorhinostomie est alors dite endonasale par opposition à une dacryocystorhinostomie par voie externe tout aussi efficace mais qui laisse une cicatrice sur le visage.
Découvrez ci-dessous les explications sur la dacryocystorhinostomie par voie endonasale du Docteur Delagranda, chirurgien ORL et cervico facial à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Voies lacrymales
Les larmes sont produites par la glande lacrymale qui est située au-dessus du globe oculaire du coté externe de l‘œil. Ensuite, elles nettoient et maintiennent humide la cornée pour éviter toute ulcération, en constituant un film régulièrement déposé par les mouvements des paupières. Une fois passée la cornée, elles s’accumulent provisoirement dans l’angle interne de l’œil au niveau du lac lacrymal puis sortent de l’œil par les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur (débutant par les orifices ou points lacrymaux) qui se rejoignent en formant un canal commun. Le canal commun rejoint le sac lacrymal qui est situé à la fois dans l’angle interne de l’œil et le nez, protégé par l’os lacrymal ou unguis en dedans. Le sac lacrymal se poursuit verticalement par le canal lacrymo nasal qui aboutit dans le nez sous l’auvent du cornet inférieur où les larmes sont évacuées. Ceci explique que l’on renifle lorsque l’on pleure car l’excès de larmes produit n’est pas éliminé assez rapidement et coule dans les fosses nasales. Les voies lacrymales peuvent être le siège d’infection, d’inflammation qui empêche l’écoulement des larmes par les voies naturelles et font couler les larmes sur la joue, cela s’appelle un épiphora.
Qui est concerné par l’ouverture du sac lacrymal ou dacryocystorhinostomie ?
- Les adultes avec larmoiement chronique, dacryocystite, mucocèle (gonflement dans l’angle interne de l‘œil avec ou sans rougeur avec ou sans douleur)
- Les enfants de plus de 5 ans car avant cet âge la technique endonasale n’est pas réalisable pour des raisons anatomiques et de taille de matériel.
Les indications pour pratiquer une dacryocystorhinostomie sont principalement les sténoses complètes du canal lacrymo nasal qui apparaissent sans causes connues, par infections répétées, ou après traumatisme direct. Les sténoses incomplètes du canal lacrymo nasal peuvent bénéficier de pose de sonde bicaniluculonasale avant la dacryocystorhinostomie. Les sténoses de canalicule sont une indication plus rare.
Particularité du nourrisson et du jeune enfant de moins de 3 ans : l’imperforation congénitale (présente dès la naissance) du canal lacrymo nasal est la pathologie lacrymale la plus fréquente à cet âge. Cela peut occasionner, un larmoiement clair uni ou bilatéral, une conjonctivite voire une dacryocystite aigüe avec un angle interne d’œil rouge, gonflé et douloureux. L’évolution spontanée de l’imperforation congénitale du canal lacrymo nasal se fait vers la guérison dans la première année de vie le plus souvent. Cette imperforation ne nécessite pas une dacryocystorhinostomie mais un sondage des voies lacrymales le plus souvent en consultation avec un ophtalmologiste entre 3 et 6 mois et sous anesthésie générale au bloc opératoire au-delà de 6 mois. On y adjoindra alors fréquemment la mise en place d’une sonde monoKA. Si le problème s’accompagne d’une dilatation importante et persistante du sac lacrymal une réévaluation à un âge plus avancé avec éventuellement une dacryocystorhinostomie sera recommandée.
Dans quels cas faire pratiquer une dacryocystorhinostomie endonasale ?
La dacryocystorhinostomie endonasale est à pratiquer en cas de :
- Dacryocystites aigües répétées ou infections aigües du sac lacrymal : tuméfaction ronde, rouge, chaude et douloureuse située dans l’angle interne de l’œil avec larmoiement (épiphora). Si un abcès se forme, la tuméfaction devient blanche et plus molle en son centre.
- Dacryocystites chroniques : tuméfaction ronde, ferme, persistante plus d’un mois dans l’angle interne de l’œil avec larmoiement (épiphora) dont la pression entraine la sortie de mucus par les 2 orifices ou points lacrymaux (à ne pas confondre avec une tumeur exceptionnelle à cet endroit). On parle de mucocèle dans le sac lacrymal.
- D’épiphora persistant (larmoiement chronique)
Objectifs de la dacryocystorhinostomie endonasale
- Arrêter le larmoiement chronique
- Limiter puis faire disparaitre les dacryocystites aigües ou chroniques
- Eviter une cicatrice au visage
Les différentes étapes de l'intervention
L'intervention chirurgicale
Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle consiste à ouvrir le sac lacrymal dans sa face nasale après avoir ôté de la muqueuse nasale et fraisé un peu d’os de la bosse lacrymale dans le nez. On doit cathétériser les 2 canalicules lacrymaux et laisser une sonde bicanaliculaire, qui part de l’œil et va dans le nez. Cette sonde restera en place pour 3 mois et servira de guide pour les larmes et de tuteur de cicatrisation. Elle s’enlève facilement par le nez lors d’une consultation ORL. Ouvrir le sac lacrymal permet de dévier l’écoulement des larmes bloquées qui se fait toujours dans le nez mais plus haut que l’orifice naturel, en amont de la zone sténosée du canal lacrymo nasal.
Période de convalescence post opératoire
Le retour à la maison se fait généralement le jour même dans le cas d’une hospitalisation ambulatoire.
Après l’hospitalisation, il faut rester 8-10 jours au domicile au repos, et surveiller qu’il n’y ait pas de saignement par le nez ou la gorge.
Un arrêt de travail de 8-10 jours vous sera remis par le chirurgien si besoin.
Il n’est pas recommandé de faire de sport les 15 premiers jours et la reprise doit être progressive.
La douleur est moyenne. Elle est jugulée par des antalgiques de classe I.
Soins post opératoire au domicile : lavages de nez au sérum physiologique pendant 21 jours, antalgiques, larmes artificielles, spray endonasal après la phase initiale de cicatrisation. Antibiotiques dans certains cas.
Cicatrice : aucune cicatrice visible
Précautions : la sonde bicanaliculaire est mobile et à la fois dans le nez et le coin de l’œil, il peut arriver qu’elle sorte des canalicules avec certains mouvements oculaires extrêmes, il faut alors la repousser délicatement avec le doigt dans le coin interne de l’œil pour qu’elle redescende dans le nez.
Complications liées la chirurgie du canal lacrymo nasal
Outre les risques inhérents à toute chirurgie avec anesthésie générale, la dacryocystorhinostomie endonasale présente des risques de complications rares :
- Hémorragie nasale (épistaxis) après l’intervention, très peu importante, elle cède rapidement avec le mouchage et les lavages de nez.
- Hématome périorbitaire par effraction de la paroi orbitaire proche de l’os lacrymal.
- Gonflement des paupières par effraction de la paroi orbitaire proche de l’os lacrymal et passage d’air du nez vers les paupières le plus souvent après un éternuement ou un mouchage appuyé.
Pour éviter cela, il est recommandé de ne pas se moucher en bouchant la narine mais de plutôt pratiquer des lavages de nez. En cas d’éternuement, il ne faut pas bloquer le nez mais préférentiellement garder la bouche ouverte afin d’éviter une hyperpression d’air dans la zone opérée.
Veuillez consulter, la fiche explicative du collège d’ORL sur la dacryocystorhinostomie endonasale pour de plus amples explications et les complications exceptionnelles :
Questions fréquentes sur la dacryocystorhinostomie
Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients du docteur Delagranda lors de consultation pour dacryocystorhinostomie endonasale à La Roche-sur-Yon.
L’opération est-elle obligatoire ?
- En cas de larmoiement chronique: Non c’est une opération de confort, le chirurgien conseille et le malade décide.
- En cas d’infections répétées ou chroniques du sac lacrymal (dacryocystite) : Oui, c’est fortement recommandé, car cela crée un foyer infectieux qui peut s’étendre localement avec des risques de phlébite faciale ou disséminer à distance notamment en cas de diabète ou de pathologies sur les valves cardiaques. Le malade reste toujours décisionnaire néanmoins.
Honoraires et prise en charge de l’intervention
La dacryocystorhinostomie endonasale est prise en compte par l’assurance maladie. Contactez votre mutuelle pour connaitre la prise en charge des dépassements d’honoraires éventuels.
Une question ? Un besoin d'information ?
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la dacryocystorhinostomie. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Consultation ORL pour une dacryocystorhinostomie endonasale en Vendée
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la dacryocystorhinostomie. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.