Maxillectomie médiale endonasale
La maxillectomie médiale endonasale est l’exérèse de la cloison intersinusonasale médiane qui correspond à la paroi médiale du sinus maxillaire au contact de la fosse nasale. Ce geste chirurgical permet d’avoir une vision plus large et directe de la cavité du sinus maxillaire qu’une simple méatotomie moyenne. Il est indiqué quasi exclusivement dans la prise en charge de tumeurs bénignes comme les papillomes schneideriens dont le plus fréquent est le papillome inversé : 62% des cas, contre 32% pour les exophytiques et 6% pour les oncocytiques.
Découvrez ci-dessous les explications sur la maxillectomie médiale par voie endonasale du Docteur Delagranda, chirurgien ORL et cervico facial à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Qui est concerné par la maxillectomie médiale endonasale ?
La maxillectomie médiale endonasale concerne les adultes avec un papillome schneiderien dont 62% sont des papillomes inversés.
La maxillectomie médiale endonasale est à pratiquer en cas de :
- Signes cliniques en rapport avec la présence d’un papillome : nez bouché et qui coule d’un seul côté par la narine et dans la gorge (obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure), mouchage purulent en cas de surinfection, maux de tête (céphalées), une diminution de l’odorat (hyposmie), douleurs faciales, saignement de nez unilatéraux (épistaxis).
- Biospie positive sur une masse du nez rose à rouge polylobée saignant facilement : en effet les patients sont parfois totalement asymptomatiques (4-23% des cas) et la tumeur peut avoir été découverte fortuitement dans le cadre d’un autre bilan (exemple IRM cérébrale).
Le diagnostic est souvent tardif en moyenne entre 1 et 4 ans après l’apparition des premiers signes car les patients sont peu gênés et tardent à consulter. Tout signe unilatéral persistant doit amener à consulter un ORL rapidement.
Cloison intersinusonasale, papillome inversé
Cloison intersinusonasale
La cloison intersinusonasale est une paroi osseuse irrégulière constituée de plusieurs petits os (ethmoïde, cornet inférieur, maxillaire) recouverts de muqueuse et perforée d’orifices (obligatoire ou accessoire) de communication entre le sinus maxillaire et la fosse nasale.
Papillome inversé
Les papillomes représentent 0,5-4% des tumeurs nasosinusiennes touchant de 0,2 à 1,5 nouvelle personne pour 100000 habitants et par an. Les papillomes inversés sont les plus fréquents et se développent préférentiellement sur la cloison intersinusonasale plutôt entre 40 et 60 ans chez les hommes (5 hommes pour 2 femmes). Cette tumeur bénigne est agressive localement et à une forte tendance à récidiver (5-60% selon les études) y compris sur le long terme (maximum dans les 3 premières années mais jusqu’à 10 ans) mais elle a aussi un potentiel à se transformer en tumeur maligne ou cancer de type carcinome épidermoïde dans 5 à 15% des cas. Le virus HPV lui serait associé dans 40% des cas surtout dans les formes cancéreuses (sérotypes 16 et 18). L’os en regard du pied d’implantation du papillome inversé est souvent ostéocondensé. Le scanner (iso, homogène et microcalcifiactions dans 20% des cas) et le l’IRM (hypoT1 pdc+, cerebriforme, iso-hypo T2) sont recommandés. Des classifications existent dont la plus utilisée est celle de Krouse. La biopsie est obligatoire pour affirmer le diagnostic qui n’est pas toujours facile du fait de fréquents polypes bénins réactionnels associés.
Les papillomes exophytiques ne se transforment jamais en cancer et sont plutôt développés sur la paroi médiale de la fosse nasale.
Les papillomes oncocytiques ont les mêmes caractéristiques que les papillomes inversés pour la localisation et la transformation maligne mais ils se transforment en carcinomes indifférenciés.
Objectifs de la maxillectomie médiale endonasale
- Faire disparaitre les douleurs.
- Améliorer la sensation de nez bouché.
- Diminuer la rhinorrhée antérieure et postérieure et leurs conséquences.
- Faire cesser les saignements de nez (épistaxis).
- Eviter de futures complications liées à l’évolution de la tumeur bénigne (déformations, infections).
- Enlever une tumeur bénigne ou maligne.
Les différentes étapes de l'intervention
L'intervention chirurgicale
Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle consiste à mécher les fosses nasales avec un anesthésiant supplémentaire puis à repérer l’ostium du sinus maxillaire, palper les repères anatomiques dangereux afin de les épargner puis enlever un petit os faisant partie de l’ethmoïde dans la cloison intersinuso nasale : le processus unciforme. Le processus unciforme ôté, le nouvel orifice plus grand inclut l’ostium du sinus. Cette grande ouverture permet de contrôler et nettoyer l’intérieur du sinus maxillaire avec des optiques angulées (30 et 70°) des pinces et aspirations adaptées avant de continuer le geste. On incise ensuite en avant de la tête du cornet inférieur et on fraise avec un moteur le processus frontal de l’os maxillaire. On coupe la voie lacrymale et on progresse vers l’arrière en enlevant le cornet inférieur dans son ensemble emmenant le papillome. L’ouverture très large permet de vérifier grâce aux optiques l’efficacité du geste. Mise en place d’une mousse cicatrisante.
Période de convalescence post opératoire
Le retour à la maison se fait généralement le jour même dans le cas d’une hospitalisation ambulatoire.
Après l’hospitalisation, il faut rester 7 jours au domicile au repos, et surveiller qu’il n’y a pas de saignement par le nez ou la gorge.
Un arrêt de travail de 15 jours vous sera remis par le chirurgien si besoin.
Il n’est pas recommandé de faire de sport les 15 premiers jours et la reprise doit être progressive.
La douleur est très modérée. Elle est jugulée par des antalgiques de classe I.
Soins post opératoire au domicile : lavages de nez au sérum physiologique, antalgiques, antibiotiques si requis par votre médecin.
Cicatrice : aucune cicatrice visible.
Risque de complications liées à la maxillectomie médiale endonasale
Outre les risques inhérents à toute chirurgie avec anesthésie générale, la maxillectomie médiale endonasale présente des risques de complications rares :
- Hémorragie nasale (épistaxis) après l’intervention, très peu importante, elle cède rapidement avec le mouchage et les lavages de nez.
- Hématome périorbitaire.
- Passage d’air dans les paupières (emphysème).
- Infection.
- Larmoiement.
- Brides responsables de limitation du flux nasal.
- Insensibilité dentaire supérieure inconstante mais transitoire ou définitive selon les nécessités chirurgicales du fait de la tumeur.
Questions fréquentes sur la maxillectomie médiale endonasale
Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients du docteur Delagranda lors de consultation pour maxillectomie médiale endonasale à La Roche-sur-Yon.
L’opération est-elle obligatoire ?
Oui, l’évolution spontanée des papillomes est lente mais toujours péjorative avec notamment un risque de transformation en cancer (5-15% des cas).
L’effet est-il durable ?
Oui.
Faut-il se faire suivre régulièrement après ?
Oui, car les papillomes schneideriens récidivent fréquemment.
Faut-il se faire suivre longtemps après ?
Oui, car les récidives peuvent apparaitre jusqu’à 10 ans. On conseille une consultation ORL par an, assortie d’une IRM selon l’avis du chirurgien et les difficultés techniques de surveillance.
Est-ce douloureux ?
Non, pas trop, les antalgiques de classe I suffisent en général.
Les soins post opératoire sont-ils longs ?
Oui, les lavages de nez doivent notamment être poursuivi pendant plusieurs semaines car la surface osseuse exposée est assez grande et génère des croûtes conséquentes dans le nez.
Honoraires et prise en charge de l'intervention
La maxillectomie médiale endonasale est prise en compte par l’assurance maladie. Contactez votre mutuelle pour connaitre la prise en charge des dépassements d’honoraires éventuels.
Une question ? Un besoin d'information ?
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la maxillectomie médiale endonasale. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.
Consultation ORL pour une maxillectomie médiale endonasale en Vendée
Le Docteur Antoine Delagranda est à votre écoute pour toute question supplémentaire concernant la maxillectomie médiale endonasale. Le Dr Delagranda est médecin spécialiste en chirurgie ORL, au sein de la Clinique Saint Charles à La Roche-sur-Yon en Vendée.