Méatotomie moyenne endonasale

La méatotomie moyenne endonasale est l’ouverture du sinus maxillaire. Elle consiste à agrandir l’orifice de drainage naturel du sinus appelé ostium maxillaire pour permettre de nettoyer l’intérieur du sinus pendant l’opération et garantir un bon nettoyage naturel ultérieurement. Les infections et la présence de corps étranger d’origine dentaire constituent la très grande majorité des indications de ce geste chirurgical.

Découvrez ci-dessous les explications sur la méatotomie moyenne par voie endonasale du Docteur Delagranda, chirurgien ORL et cervico facial à La Roche-sur-Yon en Vendée.

C’est une cavité pneumatisée (remplie d’air par les fosses nasales) creusée dans l’os maxillaire, présent dès la naissance contrairement à d’autres sinus, qui grandit jusqu’à l’âge de 15 ans, en forme de pyramide à pointe latérale. Il communique avec la fosse nasale par son orifice de drainage naturel ou ostium situé au niveau de la cloison intersinusonasale. L’os maxillaire constitue seul toutes les parois du sinus maxillaire sauf la cloison intersinusonasale qu’il partage avec le cornet inférieur, l’os ethmoïdal, l’os palatin, l’os lacrymal.

Les dents qualifiées de sinusiennes sont les prémolaires et les molaires supérieures car leurs racines peuvent être en contact étroit avec les cavités sinusiennes maxillaires.

Une lésion infectieuse et inflammatoire bactérienne de l’extrémité des racines dentaires suite à infection endocanalaire après une carie et une pulpite constitue un granulome apical qui peut se transformer en kyste radiculo dentaire. Le granulome apical crée une ostéite de voisinage avec disparition de l’os séparant la dent du sinus maxillaire entrainant un développement de l’infection dans le sinus. Le traitement dentaire est obligatoire mais parfois la sinusite ne guérit pas et ce, malgré plusieurs cures d’antibiotiques, le recours à la méatotomie moyenne est alors nécessaire.

Il arrive aussi que le traitement par un dentiste d’un canal radiculo dentaire d’une de ces dents sinusiennes entraine un passage de pâte dentaire dans le fond du sinus. Cette pâte dentaire dans ce milieu ouvert peut favoriser l’installation d’une infection chronique sinusienne mais ce n’est pas systématique. La décision d’ôter cette pâte dentaire ectopique (hors des dents) et la voie d’abord dépendront du retentissement clinique, de sa taille et de sa localisation.

Le sinus maxillaire est la localisation la plus fréquente des balles fongiques (champignons visibles macroscopiquement) qui sont responsables de sinusites fongiques, non invasives, non ou peu agressives et extramuqueuses. Le genre de champignons le plus fréquemment en cause dans les balles fongiques est Aspergillus, sa mise en évidence en culture n’est pas aisée (30% des cas seulement).

Si certaines balles fongiques se développent sur de la pâte dentaire passée dans le sinus, une majorité grossissent à partir de spores mycotiques véhiculés par l’air ambiant et piégés dans le sinus. Les balles fongiques ne peuvent pas être traité médicalement car elles sont extra muqueuses et volumineuses, il faut les éliminer physiquement et donc opérer pour les enlever. Le diagnostic et le geste dépendent de la réalisation d’un scanner des sinus qui montre des signes caractéristiques (calcifications au sein d’une opacité globale du sinus, épaississement des parois osseuses).

De façon exceptionnelle et quasi systématiquement chez des patients immunodéprimés (diabétiques, hémopathies, chimiothérapies) un champignon (Aspergillus ou Mucorales) peut pénétrer les tissus et devenir invasif, il est alors très agressif et dans ce cas un chirurgie plus lourde accompagnée d’antifongiques intraveineux (dérivés triazolé, amphotericine B) sont recommandés.

Les rhinites allergiques peuvent avoir comme agent déclencheur un champignon comme des Alternaria, des Cladosporium ou des Aspergillus, elles ne relèvent pas de chirurgie mais de traitements médicaux (antihistaminiques et corticoïdes inhalés) et surtout d’amélioration des lieux de vie humides souvent en cause. Certaines professions sont plus à risque : boulangers, agriculteurs, maraichers, vignerons, champignonnistes, travailleurs du bois, du fromage, du saucisson, du pétrole.

La méatotomie moyenne endonasale est à pratiquer en cas de :

• • Sinusite bactérienne malgré des traitements médicaux bien conduit : nez bouché et qui coule d’un seul côté par la narine et dans la gorge (obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure), mouchage purulent, une mauvaise odeur permanente (cacosmie), douleur intense à la pommette, à l’œil ou pesanteur augmentée lors du penché de la tête en avant.
  • Sinusite par balle fongique : Avec les mêmes signes que pour la sinusite bactérienne mais parfois totalement asymptomatique. Il est tout de même recommandé d’ôter cette mycose même sans symptômes surtout en cas de diabète car cela constitue un foyer infectieux chronique.
  • Tumeur bénigne du sinus maxillaire.
  • Polype antrochoanale de Killian : nez bouché progressivement et qui coule d’un seul côté par la narine et dans la gorge (obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure) chez un enfant dès l’âge de 5 ans. Le polype nait dans le sinus maxillaire où il est attaché et passe la cloison intersinuso nasale soit par l’ostium soit par un orifice accessoire dit de Giraldès et repose dans la fosse nasale et la choane en arrière. L’aspect en bissac au scanner est classique

Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle consiste à mécher les fosses nasales avec un anesthésiant supplémentaire puis à repérer l’ostium du sinus maxillaire, palper les repères anatomiques dangereux afin de les épargner puis enlever un petit os faisant partie de l’ethmoïde dans la cloison intersinuso nasale : le processus unciforme. Le processus unciforme ôté, le nouvel orifice plus grand inclut l’ostium du sinus. Cette grande ouverture permet de contrôler et nettoyer l’intérieur du sinus maxillaire avec des optiques angulées (30 et 70°) des pinces et aspirations adaptées. La mycose ou le corps étranger ou la tumeur est alors retiré et l’obtention d’une bonne vacuité du sinus contrôlée.

Le retour à la maison se fait généralement le jour même dans le cas d’une hospitalisation ambulatoire.
Après l’hospitalisation, il faut rester 7 jours au domicile au repos, et surveiller qu’il n’y ait pas de saignement par le nez ou la gorge.
Un arrêt de travail de 7 à 10 jours vous sera remis par le chirurgien si besoin.
Il n’est pas recommandé de faire de sport les 15 premiers jours et la reprise doit être progressive.
La douleur est très modérée. Elle est jugulée par des antalgiques de classe I.
Soins post opératoire au domicile : lavages de nez au sérum physiologique, antalgiques, antibiotiques si requis par votre médecin.
Cicatrice : aucune cicatrice visible.

Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients du docteur Delagranda lors de consultation pour méatotomie moyenne endonasale à La Roche-sur-Yon.