Sinusotomie frontale

Les sinus frontaux sont les sinus les plus difficiles à traiter chirurgicalement par voie endonasale car ils sont situés à l’aplomb des yeux, soit latéralement et très peu en arrière des orifices narinaires en projection verticale.  L’orientation de leur ˝canaux naso frontaux˝ de drainage dans le nez se fait donc de l’avant vers l’arrière et de dehors en dedans et ce dans un autre sinus, l’ethmoïde. L’ouverture du sinus frontal passe donc obligatoirement par l’ouverture préalable du sinus ethmoïdal mais aussi par un travail avec des optiques angulées à 30° voir 70° augmentant la difficulté car le chirurgien ne travaille pas dans l’axe de son optique. Il faut aussi utiliser des instruments spécifiques avec des angles très prononcés. Les motivations principales pour ouvrir un ou les 2 sinus frontaux sont les sinusites bactériennes résistantes aux antibiotiques qui ne peuvent se drainer naturellement et les mucocèles.
Les mycoses et les tumeurs bénignes ou malignes constituent des indications beaucoup plus rares.

Découvrez ci-dessous les explications sur les ouvertures du sinus frontal par voie endonasale du Docteur Delagranda, chirurgien ORL et cervico facial à La Roche-sur-Yon en Vendée.

Les sinus frontaux sont des sinus situés au-dessus des yeux, souvent asymétriques, peu développés dans 4% des cas (hypoplasie) et même absents dans 5% des cas (aplasie ou agénesie). Ils proviennent d’une invagination du sinus ethmoïdal au stade embryonnaire ce qui explique qu’ils se drainent dans l’éthmoïde. Présents dès la naissance, ils se développent surtout à partir de 6 ans. Leurs rôles principaux sont de servir de caisse de résonnance à la voix, de participer au réchauffement, à l’humidification et au filtre de l’air inspiré et d’alléger la face tout en lui conférant une capacité à absorber les chocs violents, sans que l’organe noble que constitue le cerveau ne soit touché. En effet en cas d’accident mieux vaut une fracture antérieure du sinus frontal qu’une perforation de l’encéphale.

On parle de canal naso frontal de drainage quand il fait plus de 3 mm, et d’ostium frontal en deçà de cette taille. Le sinus frontal se draine directement dans le sinus ethmoïdal mais selon des modalités variables. Il arrive que la zone de drainage située entre plusieurs cellules ethmoïdales soit très étroite et à la faveur d’une inflammation persistante se bloque totalement. On parle alors de conflit à l’origine de sinusite aigüe ou chronique qui peut ne pas être résolutive malgré les traitements antibiotiques et anti inflammatoires, il reste alors la chirurgie d’ouverture traditionnelle décrite ci-après ou l’utilisation de ballons.

Les mucocèles sont des poches hermétiques muqueuses provenant de sinus qui ne peuvent plus se drainer. Non spécifiques aux sinus frontaux (on en trouve aussi dans l’éthmoïde et plus rarement dans les autres sinus), elles sont assez fréquentes dans les sinus frontaux du fait que leur drainage passe par un canal étroit. Les mucocèles se développent le plus souvent chez des personnes atteintes de polypose nasosinusienne déjà opérée. Remplies de mucus secrété en permanence par les parois de la mucocèle, elles ont tendance à croitre inexorablement car le mucus ne peut s’évacuer. Le rythme de croissance des mucocèles est variable selon les personnes, mais il peut entrainer des déformations progressives de l’os pendant des mois ou années jusqu’à la rupture, parfois avec des conséquences graves (méningite, abcès cérébral ou empyème, exophtalmie, vision double, baisse ou perte de la vue). Des traitements médicaux antibio-corticoïdes peuvent être utilisés ponctuellement en cas de complications débutantes avant une opération dans un délai très rapide. Les mucocèles ne sont que la traduction d’un problème sous-jacent qui peut ne jamais être résolutif, elles peuvent donc récidiver mais parfois des années après. Le suivi des mucocèles se fait par IRM, il doit être régulier. Toute mucocèle qui se modifie est à prendre au sérieux rapidement.

Draf ou Lothrop sont des noms propres de chirurgiens qui ont décrit des opérations du sinus frontal créant des classifications selon le degré d’ouverture nécessaire en rapport avec le contexte médical.

Classification de draf

L’ouverture endonasale du sinus frontal est à pratiquer en cas de :

Sinusite frontale bactérienne résistante à plusieurs lignes d’antibiotiques habituellement efficaces. Douleur frontale intense, pulsatile, prédominante d’un côté, augmentée quand la tête est penchée en avant, avec de la fièvre ou non, un nez qui coule ou non (rhinorrhée) et qui peut être bouché ou pas (obstruction nasale) ceci d’un seul côté.

Mucocèle frontale. La mucocèle est asymptomatique au départ la plupart du temps. La douleur est rare, mais on peut aussi percevoir une déformation du front, ou un œil qui sort de son orbite (exophtalmie), une vision double, une baisse de l’acuité visuelle progressive ou brutale, partielle ou totale. Ces 3 derniers signes constituent une urgence à consulter.

Tumeur bénigne ou maligne du sinus frontal qui souvent ne sera pas limitée à ce seul sinus. Les signes peuvent donc être très variables, douleur crânienne ou faciale, nez bouché (obstruction nasale) qui coule (rhinorrhée) ou qui saigne (épistaxis) d’un seul côté.

Sinusite fongique ce qui est exceptionnel dans les sinus frontaux. Asymptomatique au départ la plupart du temps. Les signes peuvent donc être très variables, de l’absence de tous signes et une découverte fortuite sur un scanner du crâne par exemple, à une douleur frontale, au nez bouché (obstruction nasale) qui coule (rhinorrhée) d’un seul côté.

Sans cicatrice visible à l’extérieur (sauf exception : une possible cicatrice de 2 mm sur le front pour la pose temporaire d’un clou frontal), le geste se réalise par les fosses nasales. Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle consiste à mécher les fosses nasales avec un anesthésiant-rétractant puis à enlever les cloisons des cellules ethmoïdales avec des pinces adéquates sous contrôle de la vue par des optiques rigides introduites dans le nez en conservant les parois en contact avec les organes nobles comme les yeux et le cerveau.  Selon l’indication il peut être nécessaire d’avoir recours à l’aide d’une neuronavigation, au fraisage de l’os situé en arrière du nez et d’ôter une partie supérieure et antérieure de la cloison nasale (sans répercussions esthétiques extérieures). Un lambeau de transposition muqueux peut être réalisé au sein même du nez. Un gel mousse cicatrisant est ensuite placé dans les 2 narines opérées et parfois un calibrage avec du silicone semi rigide qui sera enlevé secondairement.

Le retour à la maison se fait généralement le jour même dans le cas d’une hospitalisation ambulatoire.
Après l’hospitalisation, il faut rester 7-14 jours au domicile au repos, et surveiller qu’il n’y a pas de saignement par le nez ou la gorge.

Un arrêt de travail de 14 à 21 jours selon le geste vous sera remis par le chirurgien si besoin.
Il n’est pas recommandé de faire de sport les 21 premiers jours et la reprise doit être progressive.
La douleur est moyenne. Elle est jugulée par des antalgiques de classe II.
Soins post opératoire au domicile : lavages de nez au sérum physiologique, antalgiques, antibiotiques si requis par votre médecin. Ablation du calibrage en silicone en consultation à la date fixée par le chirurgien.
Cicatrice : aucune cicatrice visible sauf si un clou frontal a été posé (cicatrice de 2 mm punctiforme entre les sourcils).

Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients du docteur Delagranda lors de consultation pour chirurgie endonasale du sinus frontal à La Roche-sur-Yon.